四川在線
2023年02月10日
個人賬戶劃入減少,，吃虧了,？醫(yī)?；疬€安全嗎,？門診報銷金額是如何確定的………自今年職工醫(yī)保門診共濟保障改革實施以來,，參保群眾提出了不少疑問,。2月9日,，針對群眾普遍關心的11類問題，四川省醫(yī)療保障局進行了解答,。
一,、當年沒用完的報銷額度，能否合并到下一年,？
職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式,，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個自然年度設定了支付限額,。醫(yī)?；鸬墓芾碜裱耙允斩ㄖАF(xiàn)收現(xiàn)支,、總體平衡”的原則,，因此，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,、參保人數(shù)和疾病譜的變化,，年度支付限額將會動態(tài)調整，但不能簡單逐年疊加,。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險互助共濟,、責任共擔，又體現(xiàn)了權利和義務對應,、繳費與待遇掛鉤,。
二、職工門診共濟以后醫(yī)?？ㄟ€能不能給家人用,？家人購買藥品也會享受報銷嗎？
這次改革實現(xiàn)了參保職工本人享受統(tǒng)籌基金社會“大共濟”，參保職工本人及家庭成員享受個人賬戶“小共濟”,。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障,，參保職工本人使用統(tǒng)籌基金報銷,；小共濟就是家庭范圍內共濟，共濟使用參保職工個人賬戶,。
職工醫(yī)保個人賬戶除參保人員本人可以按規(guī)定使用外,，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內的醫(yī)藥費,，以及參加居民醫(yī)保,、補充醫(yī)保、重特大疾病保險,、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費部分,，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品,、醫(yī)療耗材的費用,。
三、都計入統(tǒng)籌了,，為什么還要設置門檻費,？
設置起付標準，更能強化個人費用節(jié)約意識,，主動避免一些不合理收費,、不必要檢查行為發(fā)生，既可遏制浪費現(xiàn)象的發(fā)生,，又可以節(jié)約醫(yī)療資源,，防止小病大養(yǎng)，出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象,，讓醫(yī)?；鹗褂眯矢摺⒒ブ矟愿鼜?。
四,、報銷封頂線太低了，如何測算出的,？
《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》《四川省人民政府辦公廳〈關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知〉》明確,，調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,，提高參保人員門診待遇,。我省在對起付標準和報銷比例進行明確后，年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運行情況確定,。
五,、二三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是否全部都可以聯(lián)網(wǎng)結算,？
在大多數(shù)醫(yī)保定點二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構和社區(qū)醫(yī)療機構均可聯(lián)網(wǎng)結算,，其余醫(yī)療機構將陸續(xù)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算功能,。
六、普通門診跨省是否可以報銷,？
參保職工跨省就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用可以報銷,。在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，可直接在就醫(yī)所在醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)結算相關門診費用,。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結算的,，可攜帶醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單和處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷相關費用,。
七,、在藥店購買藥品后，如何報銷費用呢,？流程是什么,？
參保職工持定點醫(yī)療機構處方，在提供職工門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店購藥后,，由定點零售藥店為參保職工直接聯(lián)網(wǎng)結算相關醫(yī)療費用,。
八、職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法做了調整,，個賬劃入減少了,，更加吃虧了嗎？
改革前,，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出,，個人賬戶保障門診常見病和藥品的費用支出，參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用只能由個人賬戶支付,。改革后,，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好了,，真正患病的群眾更受益,。一方面，建立了門診共濟保障,，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診,，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟,，醫(yī)?；鸨Ｕ细映浞郑涣硪环矫妫Ａ袅藗€人賬戶這一制度設置,，且歷年結存仍然由個人支配使用,，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、藥店購藥,，原來能保障的改革后仍然可以保障,，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員；第三方面,，個人賬戶計入辦法更加公平,，實現(xiàn)了同一地區(qū)內公平統(tǒng)一,，同一人群內基本一致,。
九、醫(yī)?；疬€有錢嗎,？
近年來，我省醫(yī)?；鹗罩胶?，運行平穩(wěn)，截至2022年底,，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余達1462億元,。
十、原來醫(yī)?？▊€人賬戶的錢,，也可以用于購藥，這種統(tǒng)籌賬戶報銷后,，會不會影響個人賬戶里的錢,？
建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，是通過調整個人賬戶的計入辦法,，優(yōu)化結構將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付,，增強共濟保障功能。這次改革對于個人賬戶的使用沒有影響,，除此之外還拓展了使用范圍,，參保職工本人可按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女,、配偶和父母）政策范圍內的醫(yī)藥費,，以及參加居民醫(yī)保、補充醫(yī)保,、重特大疾病保險,、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費部分，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品,、醫(yī)療耗材的費用,。
十一、省本級門診統(tǒng)籌19家定點藥店太少了,，以后會不會擴容,，如何擴容？
按照《四川省醫(yī)療保障局等七部門關于印發(fā)四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》要求：“定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍,，應符合以下條件：資質合規(guī),、管理規(guī)范、信譽良好,、布局合理,、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店,?！笔”炯壱褜⒎蠗l件的19家特殊藥品定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌試點范圍，待處方流轉平臺,、智能監(jiān)控等系統(tǒng)建成后,，結合實際情況，逐步將符合準入條件的其他定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點管理范圍,。
