華西都市報
2018年02月07日
“這是去年全省查處欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為的十個典型案例之一,。”2月6日,，在全省防范和打擊醫(yī)療保險領域欺詐騙保專題新聞通氣會上，省人社廳副廳長吳琦表示,，在為期半年的專項行動中,，省人社廳、公安廳,、衛(wèi)計委聯(lián)合出擊,，對社會普遍關注的醫(yī)療保險領域欺詐騙保行為實施了有力打擊。
從今年開始,，全省將按年度,、分階段，對所有社會保險服務機構組織拉網(wǎng)式檢查整治,，集中三年時間,，有效遏制醫(yī)療保險領域欺詐騙保行為。
案例點擊/
11家民營醫(yī)院 兩年時間騙保5400余萬
兩年時間,，11家民營醫(yī)院通過各種方式騙取國家醫(yī)?；?400余萬元。在新聞通氣會上,，省公安廳刑偵局副局長楊林對“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?；鸢競善魄闆r進行了通報。
楊林介紹,，涉案的11家民營醫(yī)院分布在綿陽,、內江、自貢,、瀘州等地,，從2014年開始，醫(yī)院以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點機構為平臺,，在開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡直報后,，由各家醫(yī)院院長、董事,、股東等犯罪嫌疑人授意下,，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品,、替換藥品,、減少藥品用量、虛增藥品費用等方式,，騙取醫(yī)?；?400余萬元，給國家資金帶來了巨大損失,，造成惡劣的社會影響,。
“接報后,，省公安廳高度重視。”楊林表示,，此案被列為“11.28”系列詐騙醫(yī)?；鸢高M行掛牌督辦。在省公安廳統(tǒng)一組織指揮下,，各地專案組準確高效的完成了專案偵辦任務,，先后審查人員269人，刑事拘留59人,，取保候審119人,，逮捕21人，移送起訴77人,。
目前,，“11.28”系列詐騙醫(yī)保基金案已偵查終結,，相關涉案犯罪嫌疑人已進入起訴,、審判階段。
重拳出擊/
檢查醫(yī)療機構2213家 移送案件45件涉及106人
事實上,，針對醫(yī)保領域欺詐騙保行為的防范和打擊，更多行動已經(jīng)展開,。
吳琦介紹,，從2017年6月開始，省人社廳,、公安廳,、衛(wèi)計委聯(lián)合組織開展了為期半年的專項整治行動。行動針對抗排異和腎透析用藥,、治療真實性問題,，以及民營醫(yī)療機構的欺詐騙保行為，集中力量安排檢查,。全省共檢查醫(yī)療機構2213家,，其中，民營醫(yī)療機構1337家,，占民營醫(yī)院總數(shù)的60.42%,；檢查就醫(yī)住院病歷8336人次，對700多名參保人員的就醫(yī)行為真實性進行核查,。
受檢的2213家醫(yī)療機構中,，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為。隨后,，各地在專項檢查的基礎上對違規(guī)問題進行核查核實,，對1182家醫(yī)院進行處理,，向公安和檢察機關移送案件45件、涉及106人,。全省還暫停42家定點醫(yī)院醫(yī)療保險服務協(xié)議,，解除7家定點醫(yī)院醫(yī)療保險服務協(xié)議，涉及涼山,、宜賓,、甘孜、眉山,、廣元,、自貢等市（州）；約談259家定點醫(yī)院,，要求對存在問題限期整改,。
各級人社、衛(wèi)計,、食藥監(jiān),、發(fā)改（物價）行政部門對存在違反行政法規(guī)的醫(yī)療保險定點機構進行行政處理、處罰,。其中各級人社部門對130家定點醫(yī)療機構實施了行政處罰,，罰款492.28萬元。
吳琦透露,，在行政處罰中,，既有廣漢市民愛醫(yī)院這樣的民營醫(yī)院，又有樂山市犍為縣人民醫(yī)院這樣的公立醫(yī)院,，還有瀘州市合江縣先灘中心衛(wèi)生院這樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。
聚焦問題/
欺詐手法多種多樣 民營醫(yī)院成問題重災區(qū)
總結整個行動，吳琦坦言,，雖然專項行動取得一定成效,，但是醫(yī)療保險領域欺詐騙保問題沒有得到根本遏制，問題仍很突出,，“具體表現(xiàn)在涉及范圍大,、利益驅動強、欺詐手法多,、社會危害大,。”
從分布上看，醫(yī)療保險定點民營醫(yī)院是問題發(fā)生的重災區(qū),，欺詐騙保問題極為嚴重,；部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公立醫(yī)院利欲熏心，沒有承擔起應有的社會責任。一些醫(yī)療保險定點藥店問題也很突出,。
從手段上看,，醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品,、虛假售藥,、虛記多記費用、掛床住院,、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項目和醫(yī)用材料,、串換藥械和診療項目、超醫(yī)保協(xié)議支付標準等違規(guī)行為凸顯,，購銷存不符問題尤為嚴重,。
以“11·28”特大系列詐騙醫(yī)保基金案為例,，就有犯罪嫌疑人授意,，通過醫(yī)生虛開高價格藥品及藥量、減少病人藥量,、替換藥品等方式詐騙國家醫(yī)?；疬_到586萬元；還有通過私下授意和醫(yī)院中層干部會議部署,，利用醫(yī)院與醫(yī)保報銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),，以反復錄入藥品、虛增藥品庫存,、隨意開列電子處方方式騙取國家醫(yī)?；?724萬元。
整治
集中三年時間拉網(wǎng)式檢查整治
針對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的嚴峻形勢,，吳琦透露，全省將以醫(yī)療保險領域為重點,，從2018年起,，按年度、分階段,，對所有社會保險服務機構組織拉網(wǎng)式檢查整治,，集中三年時間，到2020年,，有效遏制醫(yī)療保險領域欺詐騙保行為,。
就在1月25日，人社廳會同公安廳,、衛(wèi)計委聯(lián)合研究制定的《關于持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金專項行動的通知》正式印發(fā),。目前三部門正在全省范圍內安排部署。
從預防和懲治兩方面來看，將定期完善,、充實醫(yī)療保險定點服務協(xié)議中的醫(yī)療服務監(jiān)管內容,，針對存在的突出問題，提高收取違約金標準,，增大定點服務機構違約成本,。建立醫(yī)療保險服務機構積分管理制度，實行末位淘汰和一票否決,，完善定點服務機構退出機制,。
聯(lián)動監(jiān)管機制也將進一步完善，在省本級,、成都市醫(yī)療保險聯(lián)動監(jiān)管的基礎上,，依托全省異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，在2018年初步建立全省醫(yī)療保險監(jiān)管聯(lián)動機制,，做到一地失信,，全域受限。
值得注意的是,，人社部門聯(lián)合衛(wèi)計部門將建立定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員誠信檔案,，探索誠信情況與定點醫(yī)療機構考核及醫(yī)療費用支付結算掛鉤的辦法。具體而言,，人社廳將與省衛(wèi)計委建立情況通報制度,，對醫(yī)療保險定點服務機構作出的行政處理、處罰和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依據(jù)定點服務協(xié)議作出的處理,，納入省衛(wèi)計委不良執(zhí)業(yè)行為記分管理,，與公立醫(yī)療機構財政補助、項目資金分配,、薪酬總體水平,、績效考核、等級評審,，甚至醫(yī)院領導班子崗位調整,、提拔任用掛鉤。(記者杜江茜)
